Keith Galen Bach llevaba horas muerto. La alarma de su bomba de insulina seguía sonando cuando un investigador de la Oficina del Médico Forense llegó a la Cárcel Central de Hombres después de su muerte en septiembre pasado.
Según los hallazgos de la autopsia solicitados por The San Diego Union-Tribune y publicados esta semana por la Oficina del Médico Forense, es probable que la bomba haya estado sonando sin parar durante casi 24 horas, alertando a Bach, que tenía diabetes tipo 1, de que se había quedado sin insulina. El pitido sonó durante las comidas, cuando Bach les daba su comida a sus compañeros detenidos porque comer sin insulina podría hacer que su nivel de glucosa en sangre se disparara a niveles peligrosos. El pitido sonó cuando Bach y otros en su módulo alertaron repetidamente a los agentes de que la bomba de insulina estaba vacía.
La respuesta de los agentes del sheriff del condado de San Diego a la emergencia de salud de Bach fue tan deficiente que la Oficina del Médico Forense tomó la inusual medida de declarar su muerte un homicidio, citando “negligencia”.
“Tras una administración insuficiente de insulina mientras estaba detenido, el Sr. Bach desarrolló cetoacidosis diabética y murió”, afirma el informe del médico forense.
“Esto ocurrió a pesar de los registros médicos que contenían documentación de su condición médica, requisitos de insulina, cuándo se agotaría la insulina en su bomba y múltiples solicitudes de insulina sin respuesta por parte del Sr. Bach y sus compañeros de prisión”, dijo.
La Oficina del Sheriff dijo en un comunicado que no podía hacer comentarios sobre los hallazgos.
“Esta es una investigación en curso y es imperativo que protejamos la integridad de la investigación”, dijo el comunicado. “Extendemos nuestras condolencias a la familia del Sr. Bach y a los afectados por su fallecimiento”.
La Fiscalía del Distrito dijo que el caso ahora está “bajo revisión”. Tanya Sierra, portavoz de la Fiscal del Distrito Summer Stephen, dijo que no hay un cronograma para cuándo se podrían tomar decisiones sobre la acusación.
Pero los defensores y los expertos en salud penitenciaria se quedaron horrorizados con el hallazgo. Dijeron que la Sheriff Kelly A. Martínez necesita hacer más para proteger a las personas bajo custodia de su departamento.
“La descripción de la inacción del personal de la cárcel que llevó a esta muerte bajo custodia es inaceptable”, dijo Aaron Fischer, uno de un grupo de abogados que está demandando al condado por la falta de servicios de atención médica adecuados que se brindan a las personas en las cárceles del condado de San Diego.
“A nadie con diabetes se le debe negar la insulina o las herramientas de control de la diabetes que necesita para sobrevivir”, agregó Fischer. “Cuando se le niega a alguien el oxígeno, se asfixia”.
El condado de San Diego tiene un historial dudoso en lo que respecta a personas que mueren en la cárcel. Una auditoría estatal publicada a principios de 2022 señaló que San Diego tenía la tasa de mortalidad más alta entre los sistemas penitenciarios más grandes de California. Documentó 185 muertes bajo custodia entre 2006 y 2020.
El informe decía que las cárceles del condado de San Diego eran tan peligrosas que se necesitaba una nueva legislación para forzar las reformas.
Las muertes también han costado millones de dólares a los contribuyentes.
A principios de este año, por ejemplo, el condado acordó un acuerdo legal de 15 millones de dólares con la familia de Elisa Serna, quien murió por atención médica inadecuada dentro de la cárcel de mujeres de Las Colinas en 2019.
Bach, que tenía 63 años, había estado trabajando como técnico de calefacción y aire acondicionado cuando fue arrestado por la policía de Chula Vista el 25 de septiembre de 2023, bajo sospecha de vandalismo y de hacer una amenaza criminal. Nunca fue acusado por los fiscales.
Estaba demasiado enfermo en el momento de su arresto para ser ingresado en la cárcel, por lo que la policía de Chula Vista lo llevó al Hospital Sharp Mercy. Bach recibió tratamiento por niveles elevados de glucosa y el personal del hospital notó que su bomba de insulina emitía pitidos y necesitaba ser recargada.
Aun así, Bach recibió autorización médica para ser ingresado en 40 minutos y fue trasladado a la cárcel central del centro de la ciudad.
Pero Bach se desmayó 90 minutos después mientras estaba siendo ingresado. Fue llevado de urgencia a la sala de emergencias, donde recibió más tratamiento por diabetes y regresó a la cárcel temprano el 26 de septiembre.
“Las órdenes fueron continuar usando la bomba de insulina, confirmar la dosis de metformina y agregar controles de azúcar en sangre”, muestran los hallazgos de la autopsia.
El informe de la autopsia señala que Bach cooperó con el personal médico de la cárcel y permitió que las enfermeras controlaran sus niveles de glucosa al menos seis veces, y le dieron 10 unidades de insulina en la tarde del 26 de septiembre.
Poco después de la 1 a.m. del 27 de septiembre, el nivel de glucosa en sangre de Bach alcanzó un peligroso máximo de 322 mg/dL. Según los registros médicos del sheriff, Bach rechazó una oferta de 10 unidades de insulina porque sintió que la dosis era demasiado baja. “Al Sr. Bach finalmente se le administraron 10 unidades de insulina a las 01.51 horas, y esta fue la última documentación de la administración de insulina”, indicaron los hallazgos de la autopsia.
“Al Sr. Bach finalmente le administraron 10 unidades de insulina a las 01.51 horas, y esta fue la última documentación de la administración de insulina”, indicaron los hallazgos de la autopsia.
El médico forense dijo que la enfermera solicitó una nueva orden de insulina con una dosis mayor, pero que la aprobación estaba “pendiente de revisión”.
El personal médico no vio a Bach durante las siguientes 19 horas, agregó el informe. No estaba claro en el registro quién era responsable de aprobar la insulina adicional recomendada por la enfermera.
Temprano en la mañana del 28 de septiembre, fue encontrado inconsciente en su celda y sin respirar. Fue declarado muerto poco después de las 4 a.m.
“La muerte se debe a complicaciones de una enfermedad natural”, escribió el médico forense. “Sin embargo, considerando la inacción (es decir, la negligencia) que caracteriza los eventos que llevaron a una atención inadecuada… la forma de muerte se clasifica como homicidio”.
Una determinación de homicidio debido a negligencia médica es poco común.
Solo una vez en al menos las últimas dos décadas, la Oficina del Médico Forense ha dictaminado que la muerte de una persona bajo custodia del sheriff fue un homicidio cuando no fue asesinada por otro recluso o por agentes.
En 2022, Lonnie Rupard murió dentro de la misma cárcel que Bach.
En ese caso, el médico forense dijo que, aunque Rupard sufría de esquizofrenia y otros trastornos, su muerte fue un homicidio porque “este fallecido dependía de otros para su cuidado”.
Rupard fue encontrado en una celda con las paredes manchadas de comida y heces en el suelo.
Había basura esparcida por toda la unidad y el inodoro estaba obstruido con excrementos. Rupard había perdido un tercio de su peso corporal debido a la desnutrición en los meses previos a su muerte.
El año pasado, la familia Rupard presentó una demanda por homicidio culposo contra el condado de San Diego y está a la espera de juicio.
Original story:
In unusual rebuke of sheriff, medical examiner rules diabetic man’s jail death a homicide by neglect